日本医療機能評価機構から報告と年報が公開されました。
year_report_2023.pdf (med-safe.jp)
今回の第77回レポートでは、退院前後での処方間違い、心電図モニタに関する事例、胃管の誤挿入に関する事例が取り上げられています。
特に驚いたのが、 患者の持参したノルバスク錠が院内不採用薬であることを知らず、薬剤名の頭3文字検索で表示されたタモキシフェン錠（先発医薬品名：ノルバデックス錠）を処方した事例です。
ノルバスクは、高血圧症・狭心症治療薬でタモキシフェンは、抗乳癌剤です。
そんな間違いあるのでしょうか？薬剤師なら気づくと思いますが・・・
そんな報告を見て、確認の重要性がわかります。同じ事例が起こらないように注意しないと。
