聴力検査のために耳鼻科に受診していた６か月の乳児に、トリクロリールシロップとトリクロロ酢酸液を間違えて投与し、10日間入院したとのこと。
最初は、そんな間違え起こるわけないと思っていたけど、確かに指示処方箋なく、口頭指示で受け取ると「トリクロ」よろしく。と言われたらどうだろう。耳鼻科では、トリクロール酢酸を用いて下鼻甲介粘膜を焼灼する日帰り手術も日常的に行われいると思うし、間違えてしまうと思います。
今回この出来事以外で良くないのは、乳児が嘔吐したあとにトリクロリールシロップを飲ませたこととすぐに医師や他のスタッフに伝達しなかった２点は良くなかったですね。
なにか起こったら即相談。隠すことは本当によくありません。
先月（3月）の話ということで、病院としての対応は適切でないかなと思います。処方については、複数名で確認するダブルチェックを徹底してほしいものです。
